Inschrijven

Geniet van de service van de leukste tandarts van Den Haag

Met onderstaand formulier schrijf je je in als patiënt van Tandheelkundig Centrum Jan van Nassau zoals ruim 5.000 anderen. Voor ieder gezinslid dien je een apart formulier in te vullen. Uiteraard gaan we vertrouwelijk met jouw gegevens om.

Schrijf je nu in we nemen nog maar een beperkt aantal patiënten aan.

 

Stap 1 van 2

Geslacht*
Naam*
DD slash MM slash JJJJ